Co znajdziesz w artykule?
Jako fizjoterapeuci, osteopaci i integratorzy strukturalni z kilkudziesięcioletnim doświadczeniem klinicznym, praktycznie każdego dnia pracujemy z ganglionem. W poniższym artykule przedstawiamy jedynie wycinek naszej wiedzy. W o wiele szerszym zakresie (diagnostyka oraz klinika) zajmujemy się tym tematem podczas naszego kursu Masażu Tkanek Głębokich, do którego serdecznie zachęcamy wszystkich terapeutów (również studentów).
Zapalenie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego – etiologia
Ból przestrzeni za kostką przyśrodkową, nasilający się przy zginaniu podeszwowym, inwersji i ewersji stopy, który może promieniować na jej całą długość, często współistniejące płaskostopie, dolegliwości, pojawiające się podczas obciążania kończyny… wszystkie wymienione objawy mogą wskazywać na zapalenia ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego.
Mięsień ten swoim przyczepem początkowym obejmuje tylną powierzchnię kości piszczelowej, błonę międzykostną podudzia oraz kość strzałkową. Następnie przechodzi przez bruzdę kostki przyśrodkowej i długim ścięgnem przechodzi na podeszwową powierzchnie stopy, rozpościerając przyczep końcowy na kość łódkowatą, kości klinowate oraz II, III i IV kość śródstopia.
Niestety ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego jest szczególnie podatne na uszkodzenia oraz stany zapalne z dwóch powodów. Pierwszym z nich jest duża odległość między przyczepem początkowym mięśnia a osią stawu skokowo- goleniowego. Powoduje to wydłużenie ramienia dźwigni, a co za tym idzie znaczne obciążenia podczas szybkich zmian kierunków, czy wyskoków, dlatego szczególnie narażeni są na to koszykarze, tenisiści czy piłkarze. Drugim czynnikiem, który sprzyja zapaleniu ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, jest to, że znajduje się on w miejscu słabego ukrwienia, które szczególnie podatne jest na zwyrodnienia, uszkodzenia, a nawet zerwania.
Rzadko kiedy zapalenie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego powstaje na skutek ostrego urazu. Zazwyczaj dochodzi do niego na drodze sumowania się drobnych mikrourazów i przeciążeń, co powoduje, że stan ten przechodzi w przewlekły i początkowo nie daje silnych objawów, dlatego łatwo jest przeoczyć, że dzieje się coś poważnego.
Oprócz zgłaszanych w wywiadzie dolegliwości bólowych możemy zdobyć wiele informacji, wskazujących na zapalenie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego w badaniu przedmiotowym. Podczas palpacji pacjent będzie skarżył się na wzmożoną tkliwość w okolicy kostki przyśrodkowej. Może również występować obrzęk w tym miejscu. Jednak ważniejszym z badań, które może nas upewnić w diagnozie, jest test jednostronnego wspięcia na palce. Jeśli stan chorobowy trwa długo, chory często nie będzie w stanie wykonać tego zadania. Poza tym w pozycji stojącej możemy zauważyć opadanie łuku przyśrodkowego stopy po jednej stronie, a także koślawienie tyłostopia. Można więc zauważyć, że zaawansowane zapalenie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego może prowadzić do płaskostopia- również u osób dorosłych.
W tym przypadku zazwyczaj badanie przedmiotowe wystarcza, aby móc stwierdzić, z jakim schorzeniem boryka się pacjent. Jednak aby wykluczyć inne choroby, wykonuje się badanie obrazowe- rezonans magnetyczny. Posłuży ono zarówno do stwierdzenia, w jakim stanie znajduje się struktura, jak i do różnicowania zapalenia ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego z takimi dysfunkcjami jak choroba zwyrodnieniowa stawu czy złamanie kości łódkowatej.
Leczenie i fizjoterapia
Leczenie zapalenia ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego w większości jest zachowawcze i przynosi oczekiwane rezultaty. Niezastąpiona jest metoda RICE, czyli:
- R (rest)- odpoczynek,
- I (ice)- oziębienie zajętego obszaru,
- C (compression)- opatrunek uciskowy,
- E (elevation)- unoszenie kończyny.
Poza tym w niektórych przypadkach może okazać się konieczne zastosowanie wkładek podtrzymujących łuk podłużny przyśrodkowy stopy. W terapii stosuję się również rozluźnianie mięśni w celu odbarczania nerwów, a także niwelowanie ucisków za kostką przyśrodkową za pomocą zabiegów z zakresu terapii manualnej. Pacjenci także często stosują niesteroidowe leki przeciwzapalne. Okres leczenia zachowawczego to około 6 tygodni. Jeśli nie będzie widoczna zauważalna poprawa, konieczne jest unieruchomienie stawu skokowo- goleniowego na okres od 4 do 6 tygodni.
Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest utrzymywanie się dolegliwości przez okres od 4 do 6 miesięcy. Zazwyczaj wykonuje się tenosywektomie, która ma na celu odbarczanie zmienionych patologicznie pochewek ścięgien. W cięższych przypadkach może okazać się konieczne wykonanie rekonstrukcji za pomocą przeszczepu z mięśnia zginacza długiego palucha lub osteotomia przyśrodkowej powierzchni kości piętowej w celu odtworzenia łuku przyśrodkowego stopy. Jednak zabieg ten wykonuje się rzadko.
Zapalenie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego w koncepcji MTG
Terapia z wykorzystaniem Masażu Tkanek Głębokich i mięśniowo-powięziowego rozluźniania będzie elementem dodatkowym, znacznie przyspieszającym proces terapii. Jednak w niektórych przypadkach same zabiegi manualne mogą nie wystarczyć do trwałej poprawy stanu pacjenta. Istnieją ku temu dwa duże powody:
- Dostępność palpacyjna do mięśnia piszczelowego tylnego jest znacznie utrudniona. Odkryty jest właściwie tylko jego niewielki fragment, na którym można pracować w sposób bezpośredni.
- Z powodu wyraźnie mniejszego ukrwienia okolicy mięśnia piszczelowego tylnego oraz jego ścięgna, należy zadbać o prawidłową cyrkulację płynów limfatycznych i możliwie najlepszą wydajność systemu naczyniowego. Dlatego wykorzystując koncepcję Masażu Tkanek Głębokich będzie trzeba pracować w sposób odruchowy i w w miejscach, które mogą nie do końca wydać się zasadne.
Pracując bezpośrednio na przebiegu mięśnia piszczelowego tylnego można zastosować technikę “masowania wzdłuż przebiegu włókien”, lub jej mocniejszą wersję, która nazywa się “Agresywnym wydłużaniem”. Wydłużanie będziemy wtedy prowadzili w stronę obydwóch przyczepów w jednym ruchu.
Powyższe techniki znacznie szerzej opisujemy i wyjaśniamy w artykule o technikach w Masażu Tkanek Głębokich
Druga część terapii, która jest możliwa z zastosowaniem koncepcji Masażu Tkanek Głębokich, to spowodowanie rozluźnienia globalnego dla powięzi całej goleni. Idealnie sprawdza się tutaj technika nazywana “Zabiegiem nogawki”. Zwiększy ona ślizg tkanek względem siebie i można ją wykonać wzdłuż całej goleni. Zabieg Nogawki powinien usprawnić drenaż limfatyczny.
Ostatnią kwestię, którą należy wziąć pod uwagę to drenaż naczyniowy. Wykorzystać tutaj można zabiegi w dole podkolanowym oraz w dole biodrowym, które wprowadzą odruchowe rozluźnienie tych dwóch okolic. Zapewni to prawidłowy spływ naczyniowy w kluczowych rejonach kończyny dolnej.
Podsumowując zapalenie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego jest w większości przypadków spowodowane powtarzającymi się mikrourazami oraz przeciążeniami, a jeśli nie będzie odpowiednio wcześnie wykryte i leczone, mogą prowadzić do ograniczenia ruchomości, a nawet płaskostopia. Dlatego tak ważna jest dogłębna diagnostyka i odpowiednio wdrożone leczenie.
Zapewne zainteresuje Cię artykuł o tendinopatii
Porady dla Twoich pacjentów
Jako fizjoterapeuta możesz udzielić swoim pacjentom kilku porad i zaleceń dotyczących tzw. “zarządzania” zapaleniem ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego. Należy jednak pamiętać, że te nasze sugestie są ogólne. Nie mamy przecież przed sobą Twojego pacjenta. Ważne jest przeprowadzenie szczegółowej oceny i opracowanie spersonalizowanego planu leczenia oraz terapii.
Jednak bazując na naszym doświadczeniu, podpowiadamy jakie porady sprawdzają się najlepiej w naszych gabinetach. Muszą być one mówione prostym i maksymalnie zrozumiałym językiem. Tylko wtedy twój pacjent je zapamięta (jeśli zapamięta…):
- Odpoczywaj: Daj swojemu ciału czas na regenerację. Unikaj aktywności, które nasilają ból i podrażnienie, takich jak bieganie czy skakanie. Odpoczynek zdecydowanie pomoże zmniejszyć zapalenie i przyspieszy proces gojenia.
- Stosuj terapię lodem: Stosuj zimne okłady na bolesne miejsce przez około 10-15 minut, kilka razy dziennie. Zimno pomoże zredukować obrzęk i zmniejszyć ból.
- Stosuj ćwiczenia rozciągające: Wykonuj łagodne ćwiczenia elongacyjne i rozciągające mięśnie piszczelowe. Przykładowo usiądź na podłodze, wyprostuj nogi i delikatnie chwyć palce stóp, przyciągając je w Twoim kierunku. Jeśli nie jest to możliwe, nie dosięgasz do palców u stóp, użyj paska, lub ręcznika, które możesz zaczepić o stopy. Trzymaj przez 20 sekund i powtórz 3-5 razy.
- Wzmocnij mięśnie: Wykonuj ćwiczenia wzmacniające mięśnie stopy i łydki, tj. unoszenie się na palcach, chodzenie na palcach, ew. podskoki na palcach. Wzmocnienie mięśni pomoże zmniejszyć obciążenie ścięgna i poprawić jego kondycję.
- Używaj odpowiedniego obuwia: Noś odpowiednie buty, które zapewniają prawidłowe podparcie i amortyzację. Unikaj obuwia o zbyt płaskiej podeszwie, które może zwiększać napięcie na ścięgnie mięśnia piszczelowego tylnego.
- Stosuj masaż: Stosuj delikatny masaż w okolicach ścięgna piszczelowego tylnego, używając końcówki palca lub kciuka. Masowanie może pomóc w rozluźnieniu napiętych mięśni i zmniejszeniu bólu.
- Unikaj aktywności prowokujących ból: Unikaj aktywności, które nasilają ból i podrażnienie ścięgna. Jeśli występuje ból podczas określonej czynności, przerwij ją natychmiast i unikaj jej do momentu, aż Twój stan zdrowia się poprawi.
Pamiętajmy, że niezbędna dla takich pacjentów jest konsultacja z pracownikiem służby zdrowia, takim jak fizjoterapeuta lub specjalista medycyny sportowej, aby dokładnie zdiagnozować ich stan i opracować kompleksowy plan leczenia, dostosowany do ich potrzeb. Zapewni to udane i satysfakcjonujące leczenie oraz monitorowanie postępów.
Zapewne zainteresuje Cię również artykuł o zapaleniu ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego