Bóle głowy – pierwotne i wtórne

Bóle głowy możemy podzielić na dwie duże grupy:

PIERWOTNE i WTÓRNE bóle głowy.

W tym materiale opiszę szczegółowo pierwotne kategorie bólów głowy, w której znajdą się:

• Migreny
• Napięciowe bóle głowy
• Neuralgie nerwów czaszkowych
• Klasterowe bóle głowy

Jednak przed omówieniem pierwotnych dolegliwości chciałbym krótko wspomnieć o kategorii dolegliwości wtórnych.

Wtórne bóle głowy

Pracując w gabinecie z pacjentem prezentującym wtórne bóle głowy, zawsze zapala mi się z tyłu głowy czerwona lamka. Musimy pamiętać, że ten rodzaj bólów rozwija się na bazie innych dolegliwości czy chorób i zawsze należy dokładnie określić jaki był początek powstania dolegliwości bólowych głowy. Jakie przyczyny należy brać pod uwagę? Mogą to być wcześniej przebyte infekcje lub choroby. Mogą to być wypadki z udziałem siły mechanicznej. Ale mogą to też być problemy onkologiczne takie jak np. nowotwór w obrębie struktur mózgu. Zawsze w takich przypadkach proszę o doprecyzowanie diagnostyki o opinię neurologa oraz o dodatkowe badania obrazowe takie jak rezonans magnetyczny czy tomograf komputerowy. Muszę mieć pewność, że będę mógł u takiego pacjenta bezpiecznie wykonać techniki powięziowe, mięśniowe czy manualne korekcje.

Skuteczność pracy manualnej we wtórnych bólach głowy

Największe możliwości i największe szanse skutecznej pracy manualnej mamy, kiedy dolegliwości bólowe głowy pojawiły się na bazie etiologii urazowej, czyli pacjent, który doznał wypadku, uderzył się lub został uderzony w głowę. U takich pacjentów lokalizacja obszarów generujących potencjalne przyczyny zaburzeń np. ślizgu tkankowego czy kompresji tkankowych jest dosyć łatwa. Być może oprócz technik tkankowych przydadzą się też zabiegi normalizacji napięć w obrębie szwów czaszki.

Obszary, które często będą powodowały restrykcje to czepiec ścięgnisty, połączenie głowow-szyjne jak i niższe segmenty ruchowe kręgosłupa szyjnego. Często wtórne bóle głowy pojawiają się w przebiegu mechanizmu smagnięcia biczem czyli zespole whiplash. Jeżeli u podłoża dolegliwości bólowych głowy leży zmiana nowotworowa w obrębie struktur mózgu to szanse powodzenia terapii tkankowej znacznie się zmniejszają. Takich pacjentów proszę o bardzo dokładną diagnostykę oraz wskazanie lekarskie do pracy tkankowej czy manualne.

Pierwotne bóle głowy

1. Migrena

W Polsce przyjęło się mówić, że jak kogoś boli głowa to ma migrenę. Tak oczywiście nie jest a migrena jest jednostką kliniczną ze swoimi typowymi objawami. Jeśli więc ktoś ma bóle głowy to jasne, że mogą to być migrenowe bóle głowy, ale może to być też inny typ pierwotnych lub wtórnych bólów głowy.

Kategorie migrenowych bólów głowy

Migrena zaliczana jest do pierwotnych bólów głowy. Wśród kategorii migrenowe bóle głowy można wyróżnić kilka rodzajów takich jak migrena z aurą lub bez aury, migrena połowicza czy migrena podstawna. Jest też migrena okoporaźna i siatkówkowa. Same migreny z aurą można podzielić na 6 jeszcze bardziej specyficznych klas w tym podgrupę, w której występuje tylko aura bez objawów bólowych. My jednak skoncentrujemy się na wyjaśnieniu co wiemy o migrenach i jak możemy z nimi walczyć.

Czym są migreny?

Migrena jest skomplikowanym neurologicznym zaburzeniem, które dzieli się na 4 fazy.

W Pierwszej fazie mogącej zaczynać się nawet kilkadziesiąt godzin przed atakiem bólowym pojawia się zmęczenie i senność. Często następuje obniżenie koncentracji i możliwości skupienia uwagi. Pacjenci stają się nadwrażliwi na bodźce zewnętrzne a ich apetyt maleje. Pojawia się sztywność mięśni szczególnie tych zlokalizowanych na karku.

Istotne jest to, że można wskazać czynnik wywołujący tą fazę. Teoria wyjaśniająca powstawanie pierwszej fazy migreny związana jest z zaburzeniem szeroko pojętej homeostazy. Jeżeli myślimy o homeostazie i utrzymywaniu organizmu w równowadze musimy pomyśleć o podwzgórzu, Części naszego mózgu schowanej głęboko, prawie że w środku głowy. To właśnie podwzgórze jest pierwszorzędową strukturą autonomiczną naszego organizmu. Jest to struktura regulująca wiele procesów hormonalnych i akurat ten fakt może tłumaczyć, dlaczego kobiety są bardzie j narażone na występowanie migren. Podwzgórze reguluje całe kompleksy naszych zachowań, proces głodu, sytości i pragnienia. Reguluje też temperaturę ciała oraz ma wpływ na rytmy dobowe w tym biorytm snu i czuwania. W tym momencie, jeżeli wrócimy na chwilę do objawów występujących w pierwszej fazie migreny i porównamy je do tego co kontroluje podwzgórze to okazuje się, że od razu zauważymy podobieństwa.

Czynniki wywołujące migrenę

Badania wykazały, że osoby z migrenami są bardziej wrażliwe na niektóre czynniki otoczenia czy określone aktywności, powodujące rozpoczęcie ataku. Wśród najczęściej wymienianych wskazać należy stres emocjonalny, zaburzenia gospodarki hormonalnej, głodówka lub po prostu długie przerwy w jedzeniu, pogoda, zaburzenia snu niektóre zapachy czy pewne składniki pokarmowe. Ból karku, dym z papierosów czy alkohol. Jasne światło oraz wysiłek fizyczny a nawet stosunek płciowy.

Być może zastanawiacie się, dlaczego tak mocno się zagłębiam w pierwszą fazę. Jest ku temu dobre wytłumaczenie, ponieważ kiedy jesteśmy w stanie rozpoznać nadchodzący atak migrenowy możemy już dużo wcześniej rozpocząć działania, które czasami mogą być do tego stopnia skuteczne, że nie pozwolą na rozwinięcie się kolejnych faz w tym zasadniczej fazy bólowej. Zawsze, kiedy pracuje w gabinecie z osobą mającą migrenowe bóle głowy proszę ją by opowiedziała o 2-3 wcześniejszych dniach przed atakiem bólu. Co jedli, jaki mieli nastrój, jak przespali noc itd. Często okazuje się, że pacjenci potrafią dobrze opisać jakie objawy pojawiały się w fazie zapowiedzi. Oczywiście w takim śledzeniu objawów i tworzeniu profilu potencjalnych czynników wywołujących pojawia się problem interpretacji, ponieważ kto z was nie ziewa czasem w ciągu dnia lub kto z was nie ma czasem dłuższej przerwy w posiłkach? Ogromnie pomocny okazuje się zwykły notatnik, czy jak to pacjenci często opisują „dziennik migrenowca”. Zbierając odpowiednio dużo informacji można w prosty sposób przeciwdziałać rozwinięciu się migreny.

Drugą fazą jest faza aury. Tylko co 3 osoba cierpiąca na migrenowy ból głowy ma objawy towarzyszące w postaci aury.

Czym jest aura?

Można wyszczególnić kilka różnych typów aury ale najczęściej spotykana jest aura wzrokowa. Jest to w pełni odwracalny objaw neurologiczny polegający na tworzeniu się wizualnych iluzji w postaci nieostrego pola widzenia. Coś jakby popatrzeć przez gruby kawałek szkła, widać światło ale nie można określić kształtu. Czasem są to błyski lub nieostrości w polu widzenia przesuwające się zazwyczaj od obwodu do środkowej części pola widzenia.

Aura sensoryczna lub czuciowa polega na wrażeniu parestezji takich jak łaskotanie albo uczucie, że ktoś mnie czymś dotyka po jednej stronie ciała.

Jest też Aura językowa, w której powstają zaburzenia w mowie. A nawet aura motoryczna, która charakteryzuje się osłabieniem jednej strony ciała.

Co jest przyczyną powstawania aury?

Obecnie najbardziej popularną teorią wyjaśniającą te zjawiska jest teoria rozwijającej się po korze mózgowej fali depolaryzacji neuronów zwana Cortical Spreading depression. Tu chciałbym szerzej rozwinąć ten fenomen, ponieważ leży on u podstaw powstawania nie tylko aury ale też objawów bólowych.

Wcześniejsze teorie tłumaczyły tą sytuację zmianami naczyniowymi w obrębie mózgu, głowy i szyi natomiast my obecnie wiemy już, że jest to znacznie bardziej skomplikowana wydarzenie mogące zaczynać się zarówno w pniu mózgu ale też w innych strukturach mózgu jak np. w podwzgórzu albo w korze mózgowej. Jest to rozprzestrzeniająca się fala

niestandardowego pobudzenia elektrycznego mózgu przechodząca powoli przez obszary kory. Te nietypowe pobudzenia mogą stymulować rejony np. Jąder początkowych nerwów węchowego lub wzrokowych i mogą dawać wygórowane reakcje na zapachy albo powodować mroczki w oczach lub innego rodzaju aury. W dalszej kolejności zacznie rozwijać się objawy bólu. Dodatkowo rozprzestrzeniająca się w korze mózgu fala będzie powodowała wydzielanie się znacznej ilość neurotransmiterów i innych substancji aktywnych chemicznie mogących doprowadzić do wtórnego zapalenia struktury w obrębie głowy.

To z kolei będzie skutkowało objawami takimi jak nudności, wymioty, dźwiękowstręt ale będzie też dawało wrażenie przemęczenia i obniżenie zdolności koncentracji oraz zdolności logicznego myślenia.

Faza trzecia, czyli atak bólowy. Ból jest opisywany jako pulsujący zlokalizowany najczęściej po jednej stronie głowy i rozciągający się od oka przez skroń do szczytu głowy. Jest opisywany jako ból narastający o dużej sile. Czas trwania między 4 a 72 godziny. W tej fazie pojawiają się objawy towarzyszące takie jak nudności, wymioty, światło i dźwiękowstręty. Rzadkim objawem towarzyszącym jest skórna allodynia, czyli nadwrażliwość na dotyk. Tacy pacjenci wspominają, że ból powodowany jest przez dotknięcie głowy, czesanie się, mycie zębów czy nawet położenie głowy na poduszkę. Pacjenci podczas ataku bólowego zazwyczaj chcą się odizolować od czynników zewnętrznych. Szukają ciemnych i cichych pomieszczeń. Lubią się położyć, żeby przeczekać czas bólu. Bóle prawie zawsze związane są z ruchem, dlatego pacjenci, którzy są rozbudzeni i krzyczą z bólu doznają silniejszych ataków.

Co powoduje ból migrenowy?

Musieli byśmy cofnąć się do reakcji z fazy pierwszej i drugiej i idąc krok za krokiem mamy sytuacje w której rozwijają się nadwrażliwości na różne czynniki oraz fala nietypowego pobudzenia kory mózgu. W rezultacie dochodzi do rozprzestrzenienia się pobudzenia na opony mózgowe.

Na dzień dzisiejszy nie do końca wyjaśnione zostały mechanizmem powodowane przez różnego rodzaju molekuły wydzielające się z powodu rozprzestrzeniającej się fali elektrycznej w mózgu, wpływającej na system opon mózgowych gdzie znajdują się naczynia krwionośne. Wiemy, że receptory gałązek nerwu trójdzielnego wychwytują nietypowe zachowanie się naczyń krwionośnych i wysyłają informacje do pnia mózgu. W ten sposób rozwija się dopiero nietypowa reakcja naczyń krwionośnych w obrębie głowy, którą uważa się za bezpośrednią przyczynę powstawania bólu. Ale to nie wszystko, ponieważ części gałązek nerwu trójdzielnego unerwia strukturę okrywającą cały mózg, czyli oponę twardą. W konstrukcji opony zawarte są receptory bólowe które zostają podrażnione w wyniku irytacji nerwu trójdzielnego. To pobudzenie nocyceptorów w oponie twardej zostaje transmitowane przez gałązki czuciowe do mózgu i wtedy powstaje objaw bólowy.

Dlaczego w takim razie pacjenci zgłaszają różne lokalizacje objawów bólowych, skoro u podstaw rozwijania się objawu bólu leży ta sama struktura, czyli opona twarda? Żeby wyjaśni to zjawisko musimy rozwinąć termin bólu rzutowanego.

Bóle rzutowane w migrenie

Wiemy już, że w przebiegu migreny neurony zachowują się nietypowo i dochodzi do ich irytacji. Takie nietypowe zachowanie się pewnych grup neuronów może wpływać na zachowanie się innych neuronów w naszym organizmie. Jeżeli takie zmiany zachowań neuronów zajdą w strukturach pnia mózgu będą miały istotne znaczenie dla czynności innych części naszego ciała. Pień mózgu należy rozpatrywać jako swojego rodzaju stację przekaźnikową, jest to też skrzyżowanie wielu dróg nerwowych i znajduje się tu sporo skupisk tkanki nerwowej tworzących Jądra początkowe nerwów czaszkowych. Znajduje się tam też jądro początkowe nerwu trójdzielnego i w przypadku kiedy dojdzie do nienaturalnego zachowania się neuronów w tym obszarze pacjenci będą rozwijali objawy kliniczne związane z polem unerwienie tego nerwu. W obszarze pnia mózgu znajdują się też inne jądra nerwów, które regulują nasz system oddechowe wpływają na nasz sen, poziom stresu, humor, oraz regulują funkcję autonomicznego układu nerwowego.

Można tu przytoczyć taki przykład objawów związanych z obszarem nosa i zatok szczękowych czy zębów. Wcześniejsze teorie mówiły o przyczynach migren spowodowanych nawracającymi infekcjami zatok szczękowych zębów lub przyzębia. Dzisiaj natomiast wiemy, że taki zespół objawów występuje w przebiegu Neuralgii nerwu trójdzielnego w której mózg interpretuje informacje przewodzone przez nerw jako uczucie wypełnienia oka lub zwiększonego ciśnienia w zatokach czy bólu zębów. Charakterystycznymi objawami dla tej grupy zespołów bólowych głowy są przewlekłe wrażenie wypełnienia zatok, ale objawem jest też zwiększona produkcja płynu w zatokach co skutkuje chronicznie cieknącym nosem. Ten przykład pozwala zobrazować albo też w pewnym stopniu wyjaśnić, dlaczego migrenowcy mają tak różnorodne zestawy objawów z których wiele z nich nie musi być objawami bólowymi.

Dotarliśmy w końcu do czwartej fazy przebiegu migreny, która jest właściwie fazą wychodzenia z objawów. Można ją przyrównać do syndromu dnia poprzedniego popularnie zwanego kacem. Pacjenci nadal mogą czuć ból głowy, ale będzie on zdecydowanie mniejszy niż w fazie ataku i zazwyczaj będzie związany z jakimś charakterystycznym ruchem lub aktywnością. Np. kichnięcie powodujące ból, szybki obrót głowy – pojawia się ból.

Jest to związane z fenomenem zwanym sensytyzacją. Struktury nerwu trójdzielnego w przebiegu ataku migreny zostały pobudzone do tego stopnia, że po wygaśnięciu objawów ostrych zostają w swojego rodzaju gotowości pobudzeniowej i zachowują się tak jakby zmniejszyły swój próg pobudzenia. W takim przypadku nawet niewielkie bodźce, takie które w normalnych warunkach nie powodowałyby pobudzenia teraz odpalają reakcję nocyceptywne. Ta faza mija zazwyczaj po jednym dniu od zakończenie ostrych objawów.

W większości przypadków wydarzenia zachodzące w obrębie głowy omówione przed chwilą nie powodują zmian strukturalnych w budowie mózgu, ale powstały już publikacje, które w jasny sposób dowodzą na podstawie tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego, że u pacjentów, u których migreny trwają już długo występują zmiany strukturalne w obszarze mózgu. Obecne teorie tłumaczą zmianę anatomiczną powtarzającymi się mikro zapaleniami w strukturach kory mózgowej. Taka sytuacja może prowadzić do tak zwanej centralnej sensytyzacji układu nerwowego. Dlaczego więc ta teoria nie jest

powszechnie znana i respektowana, jest ku temu prosty powód mianowicie obserwowane np. w rezonansie zmiany w strukturach mózgu mogły przecież powstać na skutek innych wydarzeń niezwiązanych konkretnie z przebiegiem migreny.

Centralna sensytyzacja

Co to jest ta centralna sensytyzacja? Zmiany albo strukturalne, albo funkcjonalne w korze mózgu powstałe w wyniku powtarzających się ataków migrenowych mogą powodować nadwrażliwość na dotyk, na światło na zapachy mogą powodować dźwięki, piski i szumy uszne, mogą być przyczyną chronicznych zaburzeń koncentracji mogą tłumaczyć dziwne objaw przemęczenia. Dodatkowo występujące jeszcze zmiany w naczyniach krwionośnych mózgu mogą niestety zwiększać ryzyko udaru mózgu.

Genetyczne podłoże migrenowych bólów głowy.

Żeby dobrze zrozumieć tą teorię przypomnijmy sobie jak działa układ nerwowy. Spróbujemy więc zajrzeć do wnętrza nerwu. Jeżeli myślicie o pojedynczym nerwie to widzicie swojego rodzaju kabel, który jest owinięte swoją osłonką, jeżeli zaczniemy rozcinać tę osłonkę to w środku znajduje się kilka mniejszych kabelków a każdy z nich nazywamy wypustką nerwu. Każdy pojedynczy neuron ma swoje ciało komórkowe oraz akson i dendryt. W momencie, kiedy wyspecjalizowane komórki receptorowe zostaną pobudzona zaczyna się rozprzestrzenianie sygnału elektrycznego wzdłuż przebiegu wypustek nerwu.

Za rozprzestrzeniającą się fale pobudzenia odpowiedzialny jest ładunek elektryczny jonów sodu i potasu. Jony sodu wnikają do środka a potas ucieka na zewnątrz komórki przez specjalne kanały zbudowane z komórek białkowych, to jeszcze tylko dodam że jony sodu przechodzą oczywiście przez inny kanał niż jony potasu. Ta zmiana polaryzacji neuronów powoduje przemieszczanie się sygnału elektrycznego z dużą szybkością. Dla przypomnienia jest to 125 m/s. Nawet najdłuższe wypustki nerwów w pewnym momencie docierają do swojego końca na których znajduje się tzw. kolba synaptyczna, która potrafi przekazać impulsy elektryczne do następnego neuronu albo innego ciała komórki nerwowej. Impuls elektryczny musi na poziomie końca neuronu w jakiś sposób przeskoczyć do sąsiedniego neuronu, i odbywa się to za pomocą neurotransmitera wydzielanego z końca jednego neuronu do przestrzeni między kolbkami synaptycznymi i odbieranego przez receptory zlokalizowane w kolebce drugiego neuronu. Po odebraniu i zinterpretowaniu neurotransmitera przez receptory możliwe jest odtworzenie sygnału elektrycznego i dalsze jego przewodzenie przez kolejne już neuron. Ten proces jest na tyle skomplikowany, że kilka rzeczy może w nim pójść nie tak. Wyobraźcie sobie defekt genetyczny który jest przyczyną zaburzenia wytwarzania np. struktur białkowych przez komórki. tzn. komórka otrzymuje wszystkie składniki budulcowe natomiast informacja genetyczna jest na tyle zaburzona, że niemożliwe jest wybudowanie przez komórkę prawidłowej trójwymiarowej strukturę jakiegoś białka. Wróćmy do struktur białkowych tworzących kanały dla jonów sodu i potasu znajdujące się w błonach komórkowych. Jeden ze znanych defektów genetycznych w przebiegu migreny powoduje że białka kanałów jonowych nie umieją prawidłowo zamykać się ograniczając przepływ jonów. W takiej sytuacji jony mogą np. wnikać

swobodnie do wnętrza komórki co powoduje rozregulowanie polaryzacji błony komórkowej. W takim przypadku komórka nerwowa może cały czas wysyłać pobudzenie co będzie skutkowało wygórowaną odpowiedzią systemu nerwowego. W rezultacie powstanie sytuacja, w której układ nerwowy staje się nadwrażliwy. Jest jeszcze jeden dobrze znany i opisany defekt genetyczny powodujące zmiany strukturalne w budowie neuroprzekaźników, oraz receptorów które te neuroprzekaźniki odbierają. Konsekwencje takich warunków będą powodować, że układ nerwowy zacznie reagować w sposób przesadny na bodźce. Trzeba też założyć, że znamy tylko kilka defektów genetycznych składających się na całe spektrum objawów zwanych migreną, ale wyjaśniałoby tą różnorodność objawów u pacjentów migrenowych. Może to nam tłumaczyć, dlaczego jeden pacjent z migrena będzie ją miał po jednej stronie, drugi po drugiej a trzeci będzie miał objawy symetryczne. Może to też tłumaczyć dlaczego niektórzy pacjenci prezentują objawy związane z aurami a inni nie, lub dlaczego niektórzy pacjenci mają światło czy dźwiękowstręt a inni takich symptomów pobocznych nie mają.

Hormonalne podłoże bólów migrenowych

Jest jeszcze teoria hormonalna którą chcę na zakończenie części o migrenach omówić.

Ta teoria mówi o wpływie żeńskich hormonów płciowych takich jak estrogen i progesteron. Wpływ ten jest znany, ale cały czas niezbyt dokładnie jeszcze wyjaśniony. Dwa wymienione hormony wpływają na układ nerwowy każdej kobiety na świecie, natomiast jeśli one leżą u podłoża powstawania migreny to te pacjentki prawie zawsze będą wspominały o dosyć szybkich zmianach nasilenia się objawów. W
przypadku estrogenu to co musimy wiedzieć, to że właściwie każda komórka nerwowa posiada specjalne receptor na swoich powierzchniach reagujący właśnie na obecność estrogenu i oczywiście medycynie znany jest defekt genetyczny receptorów reagujących na estrogen. Wiemy też, że estrogen uwrażliwia ciało na bodźce bólowe.

Istnienie na tyle dużo teorii powstawania i przebiegu migrenowych bólów głowy, że nie można mówić tutaj o jednej skutecznej terapii.

Pacjenci z migrenami rozwijają różnorodne zespoły objawów, dlatego leczenie powinno być ściśle dopasowane do konkretnego pacjenta.

2. Napięciowe bóle głowy

Zgodnie ze stanowiskiem międzynarodowego towarzystwa bólu głowy (International headache socaiety) Napięciowy ból głowy jest najczęściej spotykanym rodzajem spośród wszystkich pierwotnych bólów głowy.
To prawie 90 % wszystkich bólów głowy.

Charakterystyka objawów

Ten rodzaj bólu jest najczęściej opisywany jako stały, ściskający dyskomfort przyrównywany do gumowej ciasnej opaski założonej na głowę tak by brzebiegała do okoła głowy na wysokości czoła. Nasilenie bólu opisywane jest jako umiarkowane, ale potrafi być także wysokie u różnych osób. Ból trwa najczęściej od 30 minut do 5 godzin. Rzadziej spotykane są przypadki pacjentów opisujących stały ból typu
napięciowego trwający nawet do 7dni. W tym rodzaju bólu głowy nie występują nudności ani wymioty ale czasami może pojawiać się wrażliwość na światło lub dźwięki. Pomimo że ból ma umiarkowaną siłę potrafi powodować niemożliwość koncentracji oraz dyskwalifikować z pracy czy nawet utrudniać codzienne czynności z uwagi na jego stały i dokuczliwy charakter.

Podgrupy napięciowych bólów głowy

Wyróżniamy dwie podgrupy napięciowych bólów głowy.

Pierwsza grupa to epizodyczne bóle głowy typu napięciowego. Określa się ją przez charakterystykę częstotliwości występowania objawów. Jeśli pacjent zgłasza, że ilość dni z objawami bólowymi jest mniejsza niż 15 w ciągu miesiąca a częstotliwość taka trwa od 3 miesięcy diagnozuję się u takiego pacjenta epizodyczną postać. W tej podgrupie długość jednego ataku bólowego określa się najczęściej miedzy 30 min a 5 godzin. Obecne badania wskazują że wśród cierpiących na TTH jest więcej kobiet niż mężczyzn. Jeżeli epizodyczne objawy pogarszają się w nasileniu bólu lub w czasie występowania objawów podczas pojedynczego ataku istnieje duże prawdopodobieństwo przekszatałcenia się typu pierwszego w chroniczne bóle napięciowe stanowiące podgrupę grupę drugą.

Chroniczne bóle głowy typu napięciowego charakteryzują się 15 lub więcej atakami w ciągu miesiąca a sytuacja taka musi trwać minimum przez kolejne 3 miesiące.

Dla niektórych cierpiący na chroniczny typ napięciowy stałe objawy mogą utrzymywać się przez cały dzień przez kilka kolejnych lat. Bóle w tej kategorii są zazwyczaj oporne na działanie standardowych leków przeciwbólowych. Czasami może się rozwinąć ból podobny charakterystyką do migren.

Różnice pomiędzy bólami migrenowymi i napięciowymi

TTH różni się od migrenowego bólu głowy a prawidłowa klasyfikacja dolegliwości jest kluczowa w procesie ich leczenia. Często pacjenci nie zdają sobie sprawy, że ich dolegliwości należą do grupy TTH.

TTH dają objawy bólowe o mniejszym nasileniu niż migreny, a te często są określane jako bóle ostre. TTH mają lokalizacje bilateralną czyli bolą obie strony głowy w równym stopniu natomiast migreny są zazwyczaj unilateralne – bolą po jednej stronie głowy.

TTH nie progresują podczas pojedynczego ataku i nie reagują na codzienne czynności natomiast migreny mają charakter narastający a wysiłek fizyczny czy nawet czynności codzienne nasilają objawy bólowe. W TTH nie ma objawów towarzyszących takich jak zawroty głowy nudności czy wymioty w migrena występują one bardzo często.

Co wyzwala bóle typu napięciowego?

Zastanówmy się jakie są wyzwalacze powodujące napięciowe bóle głowy.

Tradycyjną aczkolwiek już starą teorią powstawania TTH było zwiększenie napięcie tkanki mięśniowej w obrębie głowy. Ta teoria została już kilkakrotnie zweryfikowana w badaniach naukowych. Potwierdzono, że nie obserwuje się istotnie większego napięcia mięśni głowy i czaszki u osób cierpiących na TTH i tych które TTH nie mają.

Obecne badania oraz odkrycia nad istotą TTH wskazują, że pierwotnym czynnikiem wywołującym TTH jest faktycznie wzrost napięcia tkankowego ale w obrębie szyi a nie głowy. Szczególną uwagę

skierowano na górny odcinek szyjny oraz połącznie głowowo-szyjne. Ich wzmożone napięcie może stymulować pień mózgu powodując jego wzmożona sensytyzacje.

Potwierdzono też w badaniach, że podczas ataku mięśnie znajdujące się na czaszce nie zmieniają specjalnie swojego napięcia.

Co możemy więc zrobić dla pacjentów z tą kategorią bólów głowy?

Jeśli jesteś osobą cierpiącą na bóle głowy typu napięciowego powinnaś zadać sobie pytanie czy Twoja szyja została dokładnie zbadana i przetestowana przez specjalistów zajmujących się bólami głowy? Jeśli Twoja odpowiedź brzmi nie, to rekomenduje Tobie odwiedzenie terapeutów specjalizujących się w tego typu dolegliwościach. Dokładna analiza pozwoli na zdefiniowanie podłoża i przyczyn występowania TTH. Może okazać się, że proste zabiegi rozluźniające odpowiednie grupy tkanek w obrębie szyi spowodują przełom w leczeniu Twoich objawów. Jeśli droga słuchaczko/ drogi słuchaczu jesteście fizjoterapeutami lub terapeutami manualnymi to już pewnie wiecie, że istnieje całkiem sporo skutecznych technik wpływających na stan napięcia i balansujących górny odcinek kręgosłupa szyjnego. Omówienie takich technik w tym miejscu nie jest najlepszym rozwiązaniem ponieważ wypadało by je obejrzeć żeby móc się nimi bezpiecznie i skutecznie posługiwać. Natomiast tak jak w przypadku poprzednich i oczywiście następnych części naszych podcastów powstanie ebook w którym takie techniki zostaną opisane i pokazane. Zachęcam więc was do odwiedzania naszej strony co jakiś czas i polujcie na materiały dodatkowe uzupełniające podcasty.

Drugie pytanie które powinna zadać sobie osoba z TTH brzmi czy twój pień mózgu został zbadany w celu oceny i potwierdzenia lub tez wykluczenia możliwości rozwijania się TTH z powodu zmian anatomicznych. Jeśli nie, powinniście to jak najszybciej zrobić. A specjalista w tej dziedzinie powinien określić na podstawie np. MRI czy masz uchwytne zmiany strukturalne mogące być przyczyną Twoich objawów.

3. Bóle głowy – Neuralgia nerwu trójdzielnego

Podobnie jak z wcześniejszymi rodzajami bólów głowy opowiem Wam czym jest Neuralgia piątego nerwu czaszkowego, jakie są jej objawy i jak możecie sobie pomóc jeżeli na takie bóle głowy cierpicie.

Neuralgia nerwu trójdzielnego jest chronicznym zespołem objawów bólowych dotyczącym pola unerwienia jednej lub więcej gałązek nerwu trójdzielnego. Objawy bólowe mogą rozwijać się w okolicach twarzy, czaszki i w głowie. Osoby cierpiące na taki rodzaj bólów będą prezentowały objawy raczej unilateralne, czyli tylko po jednej stronie, ale mogące dotyczyć praktycznie całej strony głowy i twarzy od potylicy przez skronie do boku twarzy. Każdy z pojedynczych ataków może trwać od zaledwie kilku sekund do kilku minut (najczęściej opisywane do 2 minut) ale oczywiście mogą zdarzyć się okazjonalne ataki trwające dłużej.

Charakter bólu

Charakter objawów bólowych opisywany jest jako ból nagły przeszywający porównywalny do porażenia prądem elektrycznym, często opisywany tez jako ból kłujący porównywany do ukłucia igłą czy nożem. Czasami pacjenci opisują ból jako postrzał. U osoby doznającej ataku zazwyczaj pojawia się grymas bólu na twarzy często pacjent zakrywa ręką obszar w którym ból występuje. Ilość ataków w ciągu dnia może być znacznie zróżnicowana, ale opisywane są najczęściej wartości pomiędzy jednym do 50 pojedynczych ataków na dzień. Ból prawie zawsze opisywany jest jako silny i niestety może zwiększać swoje nasilenie z czasem trwania dolegliwości. Pacjenci często doświadczają łzawienia oka oraz podrażnienia i zaczerwienienia spojówki po stronie, po której występuje objaw bólowy.

Pacjenci w tej kategorii bólowej często mają mocno wygórowaną sensytyzacje i nawet niewielkie bodźce takie jak dotykanie twarzy, żucie, mycie zębów, czy nawet mówienie może wywoływać atak. Neuralgia jest bardziej popularna u kobiet niż u mężczyzn i dotyczy w większości osób po 50 roku życia.

Budowa i funkcja nerwu trójdzielnego

Porozmawiajmy chwilę o anatomii nerwu trójdzielnego. Jest to nerw, który pierwotnie jest nerwem sensorycznym. Natomiast zawiera też w swojej budowie anatomicznej włókna ruchowe. Szczególnie dużo jest ich w części żuchwowej. Posiada w swojej budowie trzy gałązki, z których każda odpowiada za unerwienie innej części twarzy i czaszki.

• Pierwsza gałązka, to gałązka oczna, unerwiająca okolice oka, bok nosa, czoło i szczytową część głowy.
• Druga gałązka to gałązka szczękowa, która unerwia obszar do przodu od skroni poprzez policzki do górnej wargi.
• Trzecia gałązka to gałązka żuchwowa, która prowadzi unerwienie od skroni przez żuchwę do brody.

Poprzez maping bólu, czyli poproszenie pacjenta o dokładne opisanie lub najlepiej wskazanie lokalizacji objawów będzie możliwe określenie, z którą gałązką nerwu występuje problem.

Podgrupy neuralgii nerwu trójdzielnego

Występują trzy podgrupy neuralgii nerwu trójdzielnego, które teraz szybko omówimy.

Pierwsza to klasyczna neuralgia nerwu trójdzielnego. W grupie tej objawy bólowe rozwijają się bez uchwytnej przyczyny dolegliwości, albo są wynikiem zaburzenia ukrwienia gałązki nerwu. W takim przypadku mówimy o uszkodzeniach nerwu w przebiegu kompresji naczyniowej przez np. naczynia żylne lub tętnicze. Uszkodzenia takie zachodzą głównie w pobliżu korzeni nerwowych w strukturze pnia mózgu. Klasyczne neuralgie podzielić można jeszcze na dwie mniejsze podkategorie. W jednej podkategorii ból występuje także pomiędzy atakami w drugiej bólu pomiędzy atakami nie ma i okresy te są zupełnie bezobjawowe.

Taka sytuacja zdaża się u połowy wszystkich cierpiących na neuralgię i oznacza, że pomiędzy ostrymi atakami występuje pewien stały poziom objawów bólowych w tej samej okolicy co ostre ataki.

Typ drugi to wtórne neuralgie nerwu trójdzielnego. W tek kategorii objawy rozwinęły się na skutek wcześniej istniejącej choroby. Za takie choroby uważa się stwardnienie rozsiane, nowotwór w obrębie mózgu lub malfolmacja w obrębie naczyń krwionośnych.

Typ trzeci to idiopatyczne neuralgie nerwu trójdzielnego. Do tej kategorii zalicza się pacjentów, u których powstała neuralgia, ale nie ma wcześniejszych chorób w historii pacjenta, nie ma też uchwytnych zmian funkcjonalnych ani strukturalnych, które mogłyby zostać potwierdzone w badaniu fizykalnym lub w badaniu obrazowym takim jak np. rezonans magnetyczny.

W większości przypadków pacjenci z neuralgia są zdiagnozowani i nie jest to powszechne być mieć charakterystyczne objawy bez diagnozy przez dłuższy okres czasu.

Symptomy mogą być czasem podobne do objawów migrenowych bólów głowy lub nawet dla klasterowych bólów głowy.

Przyczyny neuralgii nerwu trójdzielnego

Co więc jest przyczyną neuralgii nerwu trójdzielnego. Bardzo często zdarza się, że neuralgia jest spowodowana zaburzeniami w strukturze lub funkcji jąder początkowych nerwu trójdzielnego. Jądra zlokalizowane w obrębie pnia mózgu są nadwrażliwe i często mogą zostać uwrażliwione przez zmiany napięciowe powstające w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego. Pobudzenie będzie się rozprzestrzeniało od strefy pnia mózgu do przodu twarzy przechodząc przez boczną część głowy. Następnie będzie już obejmowało specyficzne pole unerwienia jednej lub kilku gałązek nerwu trójdzielnego.

Podobnie jak w przypadku innych typów bólu głowy kluczowe jest postawienie trafnej diagnozy. Neuralgia nerwu trójdzielnego może być skutecznie leczona w przypadku, gdy nie doszło jeszcze do zmian w strukturze anatomicznej jąder początkowych nerwu lub jego pnia, istnieją tez metody zapobiegania nawrotom tych dolegliwości.

4. Klasterowe bóle głowy

Klasterowe bóle głowy są relatywnie rzadkimi i bardzo ostrymi w swoich dolegliwościach bólami głowy, zaliczanymi do pierwotnych bólów głowy. Czyli do takich, które nie są wynikiem innych dolegliwości i nie zależą od wcześniej przebytych lub trwających obecnie chorób. Są jedyną kategorią pierwotnych bólów głowy, która dotyczy w większym stopniu mężczyzn niż kobiet.

Charakterystyka objawów

Ataki zdarzają się kilka razy dziennie zazwyczaj między jeden do 8 ataków. Nasilenie bólu jest ogromne. Ataki przychodzą bez żadnej zapowiedzi i lokalizują się zazwyczaj za okiem, na czole lub w okolicy skroniowej. Podczas ataku ludzie zachowują się kompletnie irracjonalnie właściwie ich zachowanie jest przeciwstawne do zachowań migrenowców. Ludzie z migrenami lubią się chować w cichym, ciemnym i spokojnym miejscu natomiast w tej kategorii ludzie chodzą po pokoju, bujają się na krześle, krzyczą i są mocno pobudzeni. W przebiegu klasterowych bólów głowy Często występują objawy towarzyszące takie jak zatkane ucho po stronie bólowej. Mogę mieć obrzęki twarzy łzawienie z oka, zaczerwienienie oraz podrażnienie spojówki, powieka może opadać. Mają cieknący lub zatykający się nos. Objawy te nazywamy objawami kranio-autonomicznymi i są one charakterystyczne w klasterowych bólach głowy. Ataki potrafią trwać zazwyczaj od kilku minut do godziny i pojawiają się zawsze po tej samej stronie. Pacjenci opisują ból jakby ktoś wkładał nóż w oko, jakby ktoś przypalał oko czymś gorącym lub jakby ktoś wiercił dziurę w oku. Bardzo często, co jest nadzwyczaj nietypowe dla innych typów bólu głowy, objawy pojawiają się o tych samy porach dnia lub nocy. Wyobraźcie sobie osobę, którą każdej nocy o tej samej godzinie budzi bardzo silny ból głowy z towarzyszącymi objawami. Do tego taka osoba wie, że ból będzie trwał około godziny i właściwie nie ważne co zrobi ból i tak nie da jej zasnąć. W moim wyobrażeniu jest to coś absolutnie niemożliwego do wytrzymania. Pacjenci z takimi objawami będą wspominać o różnych myślach samobójczych, będą wspominać o wpadaniu w nałóg np. alkoholowy cokolwiek co pomoże obniżyć objawy.

Klasterowe bóle głowy statystycznie najczęściej dotyczą palących mężczyzn w średnim wieku natomiast mogą się pojawiać w każdym wieku zarówno u dzieci jak i u osób starszych.

Podział klasterowych bólów głowy

Grupę można podzielić na dwie podgrupy związane z charakterystyką powtarzania się napadów. Jedną grupę nazywa się epizodycznymi bólami klasterowymi w takim przypadku pacjent doznaje ataków przez kilka miesięcy a następnie ataki znikają tak samo nagle jak się pojawiły by powrócić znowu na kilka miesięcy zazwyczaj po pół roku do roku.

Taki okres bólowy nazywa się okresem klasterowym lub po prostu cyklem klasterowym. Nie należy mylić okresu czy cyklu z atakiem bólowym. Atak to pojedyncze zdarzenie, których może wystąpić kilka w ciągu dnia. Dlatego też ta kategoria bólów głowy nosi taka nazwę ponieważ objawy pojawiają się w klastrach czyli gromadzą się w pewnym okresie czasu.

Drugą podgrupą są bóle klasterowe chroniczne. Pacjenci z tej grupy nie mają cykli bóle są stale bez przerw między cyklami. Tacy pacjenci doznają bardzo silnych ataków bólowych codziennie, co drugi dzień kilka razy na dzień przez lata, bez przerwy.

Przyczyny klasterowych bólów głowy

Co powoduje klaserowy ból głowy? Nie sądzę by można na dzień dzisiejszy wskazać co konkretnie powoduje klastrowy ból głowy natomiast weryfikując anatomie i fizjologię kilka rzeczy jest dla nas jasnych i wiemy, gdzie te bóle się zaczynają.

Bóle powstają w obszarze mózgu zwanym podwzgórzem. Ten rejon posiada pewnego rodzaju generator, który stymuluje i rozpoczyna reakcje wyzwalające klaserowy ból głowy. Ten generator znajduje się w bezpośredniej okolicy części naszego mózgu odpowiedzialnej za sterowanie rytmami naszego organizmu. Każdy rytm biologiczny, który znamy taki jak rytm dobowy, miesięczny czy roczny jest regulowany w podwzgórzu. Wiemy też, że istnieją włókna nerwowe schodzące w dół do niższych pięter mózgu a następnie opuszczających mózg i kierujących się do bardzo charakterystycznego miejsca, którym jest zwój skrzydłowo podniebienny. Ten zwój nerwowy jest obiektem zainteresowań działań wspierających terapie klastrów.

Jak obecnie leczy się klasterowy ból głowy?

Można wyszczególnić 3 podstawowe grupy terapii dla osób z klasterowym bólem głowy.

Jednym ze sposobów leczenia jest leczenie objawowe, czyli zwalczanie pojedynczego ataku.

Chyba najbardziej popularnym lekiem jest Sumatriptan. Ponieważ ataki pojawiają się nagle i bez zapowiedzi substancje czynne chemicznie musza działać bardzo szybko, zwykła tabletka nie zdaje egzaminu, ponieważ czas potrzebny na strawienie i wchłonięcie substancji czynnej jest po prostu zbyt długi. Natomiast tu z pomocą przychodzą leki zawieszone w sprejach donosowych. Dobrze opisana jest też inhalacja czystym tlenem.

Drugi sposób to leczenie przejściowe, którego głównym celem jest zyskanie czasu na wdrożenie leczenia prewencyjnego, czyli trzeciego sposobu. Leczenie przejściowe, czyli mówiąc inaczej przerywanie cyklu klastrowego polega na używaniu leków z grupy sterydów takich jak Deksametazon lub Metyloprednizolon lub blokowaniu aktywności nerwów potylicznych.

Trzeci sposób leczenia to leczenie profilaktyczne. Wykorzystuje się sól sodową kwasu walproinowego albo werapamil, który ma zapobiegać nawrotom cykli.

Każde z wymienionych tutaj sposobów leczenia musi zostać zlecone przez lekarza.

Czy jest możliwość poprawienia stanu pacjenta stosując terapię manualną?

Nie mogę jednoznacznie potwierdzić, że istnieją dedykowane techniki dla klasterowych bólów głowy. Każdy pacjent może reagować mniej lub bardziej na zastosowane leczenie zresztą tak samo jest z leczeniem farmakologicznym. Natomiast możemy wskazać obszary warte opracowania tkankowego i manualnego. Jeśli zastanowimy się nad sposobem działania leków wykorzystywanych w terapii to mamy substancje działające na obniżenie ciśnienia krwi więc może warto byłoby sprawdzić czy np. praca tkankowa wpływającą na nerw błędny będzie miała pozytywny skutek. Nie wspominałem wcześniej o tym, ale jest też opisana metoda leczenia klasterowych bólów głowy przez wszczepienie małego stymulatora podskórnego, który właśnie ma stymulować nerw błędny.

Kolejnym rejonem wartym opracowania jest okolica zwoju skrzydłowo-podniebiennego. Tu niestety nie wystarczą techniki tkankowe, ponieważ ze względu na lokalizacje tej struktury najkorzystniej będą działały techniki osteopatyczne czy terapia kranio-sakralna.

Z objawami kranio-autonomicznymi warto popracować podobnie jak w przypadku innych kategorii pierwotnych bólów głowy czyli w okolicach połączenia głowowo-szyjnego. Tkankowa praca będzie pomocna w rejonach, w których możemy wpłynąć na nerwy potyliczne.

Zgadzam się, że akurat w tej kategorii bólów głowy najskuteczniej będą radzili sobie osteopaci, którzy oprócz specyficznych technik na każdy wymieniony wcześniej rejon mają możliwość pracy regulującej działanie autonomicznego układu nerwowego.

Łukasz Czubaszewski

O bólach głowy i sposobach terapii mówiliśmy podczas Polish Fascia Symposium 2020. Zapraszamy do nagrań tych wykładów.

Dodatek o bólach głowy:

Bóle głowy – podział

Bóle głowy to częsta dolegliwość spotykająca częściej osoby dorosłe, ale występująca też u młodzieży. Dzieci zdecydowanie rzadziej cierpią na bóle głowy. Często lekceważone, potrafią w przyszłości utrudnić funkcjonowanie, zaburzać obszary takie jak praca czy stosunki społeczne. W nasileniu bólu opisywane jako umiarkowane, ale sięgające tez szczytu skali bólowej.

Klasycznie można je podzielić na dwie podstawowe grupy pierwotne i wtórne bóle głowy. Pierwotne to dolegliwości powstające naglę bez wyraźnej korelacji z innymi dolegliwościami, chorobami lub urazami. Wtórne bóle głowy powstają na podłożu chorób lub dolegliwości współistniejących.
W obrębie dwóch podstawowych kategorii bólów głowy występują poszczególne podkategorie. W diagnostyce bólu głowy ważna jest charakterystyka objawów takich jak nasilenie i rodzaj bólu oraz lokalizacja i częstotliwość występowania dolegliwości.

Należy wykluczyć korelacje dolegliwości z czynnikami zewnętrznymi, poszczególnymi zachowaniami emocjonalnymi, ale również ze składnikami diety. Potocznie przyjęło się używać zwrotu migrena opisując ból głowy. Jednak migrena jest jednym z podtypów pierwotnych bólów głowy. Ma swoją charakterystykę i można ją diagnozować na podstawie konkretnych kryteriów diagnostycznych.

Do pierwotnych bólów głowy zaliczamy oprócz migreny także napięciowy ból głowy, klasterowy ból głowy oraz neuralgię.

Charakterystyczne objawy

W poszczególnych podkategoriach pierwotnych bólów głowy występują charakterystyczne objawy.
Migrena prawie w każdym przypadku wiąże się z zespołem objawów poprzedzających atak bólowy właściwy. Prawie zawsze występuje tez faza wyjścia z ataku właściwego. Często w terapii kluczowa okazuje się umiejętność zdefiniowania objawów poprzedzających atak właściwy. W takim przypadku możliwe jest wczesne wdrożenie środków zapobiegawczych i w części przypadków zapobieganie wystąpienia objawów właściwych. Migrena jest zazwyczaj bólem jednostronnym. Często występuje z towarzyszącymi aurami czyli zaburzeniami widzenia, słyszenia, czucia czy mowy. Często występują tez nudności światło i dźwiękowstręty.

Napięciowe bóle głowy mają charakter bólu opasającego głowę pacjentów. Podobne są w swojej lokalizacji do odczucia noszenia opaski na głowie. Zazwyczaj nasilają się podczas wysiłków fizycznych. Nie mają okresu zapowiadającego atak i znikają równie tajemniczo jak się pojawiły.

Neuralgie dotyczą zazwyczaj jednej lub więcej gałęzi nerwu trójdzielnego. Charakterystyczny jest punktowy bardzo silny, ale krótkotrwały objaw bólu, opisywany jako kłucie. Lokalizacja to zazwyczaj przestrzeń za okiem lub na twarzy. Takich pojedynczych ataków potrafi wystąpić w ciągu doby od kilku do kilkuset.

Klasterowy ból głowy to dolegliwości nad wyraz silne w skali odczuć. Często pacjent pytany o nasilenie bólu wskazuje na skali maksymalną wartość. Bóle trwają od kilku minut do kilku godzin i charakterystyczne jest, że powtarzają się zawsze w tej samej okolicy i zazwyczaj o te samej porze doby.

Wtórne bóle głowy

W obrębie bólów wtórnych nie ma już charakterystycznych lokalizacji objawów. Każdy wtórny ból głowy musi być rozpatrywany jako potencjalne zagrożenie występowania zmian strukturalnych włączając w to zmiany nowotworowe w obrębie mózgu.

Diagnoza

Diagnostykę bólów głowy powinien przeprowadzić lekarz neurolog opierając się o badania obrazowe oraz kwestionariusze charakterystyki objawów.

Leczenie

Leczenie może odbywać się wielokierunkowo z wykorzystaniem możliwości farmakoterapii, diety, fizjoterapii czy osteopatii.