Co znajdziesz w artykule?
Jako fizjoterapeuci, osteopaci i integratorzy strukturalni z kilkudziesięcioletnim doświadczeniem klinicznym, praktycznie każdego dnia pracujemy z uszkodzeniami PCL. W poniższym artykule przedstawiamy jedynie wycinek naszej wiedzy. W o wiele szerszym zakresie (diagnostyka oraz klinika) zajmujemy się tym tematem podczas naszego kursu Masażu Tkanek Głębokich, do którego serdecznie zachęcamy wszystkich terapeutów (również studentów).
Uszkodzenie PCL (więzadła krzyżowego tylnego)
Więzadło krzyżowe tylne (PCL) rozpoczyna się od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej, następnie biegnie w dół, krzyżując się z więzadłem krzyżowym przednim (ACL), a swój koniec ma na tylnej powierzchni kości piszczelowej. Jest ono ściśle związane z więzadłami łąkotkowo-udowymi. Oba więzadła krzyżowe leżą w dole międzykłykciowym kości udowej, co zabezpiecza je przed uwięźnięciem pomiędzy powierzchniami stawowymi podczas ruchu w stawie.
Zbudowane jest ono z dwóch pasm:
- przednio-bocznego
- tylno-przyśrodkowego
Podczas końcowych 10º ruchu wyprostu w stawie więzadło to napina się i skręca, co spowodowane jest rotacją przyśrodkowej uda względem piszczeli. Przy rozpoczynaniu ruchu zginania napięcie jest redukowane przez boczną rotację uda oraz ze skurczami mięśnia podkolanowego. Więzadło krzyżowe tylne (PCL) jako jeden z ważniejszych biernych stabilizatorów stawu kolanowego, zapobiega nadmiernej translacji kości piszczelowej względem kości udowej. Dodatkowo chroni przed szpotawieniem, koślawieniem oraz rotacją wewnętrzną kolana.
Uszkodzenie PCL – etiologia
Do uszkodzenia tego więzadła dochodzi, gdy siła działa na zgięty staw kolanowy od przodu do tyłu np.:
- podczas wypadków komunikacyjnych, gdy bliższa stawu kolanowego część podudzia uderza w deskę rozdzielczą,
- w trakcie sportów kontaktowych,
- gdy dojdzie do nagłego przeprostu stawu kolanowego.
Wyróżnia się III typy uszkodzeń:
- typ I- translacja tylna o 0- 5 mm, powierzchnie stawowe nie zmieniają ustawienia,
- typ II- translacja tylna o 5- 10 mm, przyśrodkowa powierzchnia stawowa kości piszczelowej zrównuje się z kłykciem przyśrodkowym kości udowej,
- typ III- translacja tylna >10 mm, następuje przesunięcie do tyłu przyśrodkowej powierzchni stawowej kości piszczelowej względem kłykcia przyśrodkowego kości udowej.
Ze względu na charakterystyczne miejsce urazu w trakcie badania pacjenta, należy zwrócić uwagę na otarcia oraz wybroczyny w okolicy guzowatości piszczeli. Dodatkowo, w przeciwieństwie do urazy więzadła krzyżowego przedniego (ACL), typowym objawem nie będzie niestabilność stawu, a raczej jego obrzęk i ból w tylnej jego części. Jest to spowodowane między innymi zbieraniem się krwi wewnątrz.
Ważnym aspektem, który należy brać pod uwagę w czasie diagnostyki, jest również to, że w około 60% przypadku uszkodzeń PCL, naruszona zostaje również struktura tylno-bocznej okolicy stawu kolanowego. Przy próbuje postawienia rozpoznania, warto posłużyć się takimi testami klinicznym jak test szuflady tylnej, czy odwrotny test pivot shift.
Uszkodzenie PCL – postępowanie
Leczenie zachowawcze znajduje zastosowanie w uszkodzeniach więzadła krzyżowego tylnego (PCL) w stopniu I i II lub izolowanych uszkodzeniach PCL III stopnia u osób mało aktywnych fizycznie. Polega ono na:
- odzyskaniu pełnego zakresu ruchu,
- wzmocnieniu siły mięśniowej (szczególnie mięśnia czworogłowego uda), rozpoczynając od ćwiczeń izometrycznych,
- działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym (krioterapia i farmakoterapia),
- stopniowym obciążaniu kończyny.
W przypadku awulsyjnych zerwań więzadła krzyżowego tylnego (PCL), towarzyszącemu uszkodzeniu kompleksu tylno-bocznego oraz u sportowców zaleca się natychmiastową rekonstrukcję więzadła, ponieważ wtórnie dojść może do niestabilności i zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego. Po operacji należy przejść specjalistyczną rehabilitację. Będzie ona zawierała:
- metodę PRICE,
- ćwiczenia zwiększające zakres ruchomości,
- ćwiczenia zwiększające siłę mięśniową,
- trening propriocepcji,
- zabiegi fizykalne o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym.
Należy zaznaczyć, że w początkowym etapie stosuje się ćwiczenia w łańcuchu zamkniętym, nie przekraczając 45 stopni zgięcia. Stosowanie aktywności polegających na zgięciu w stawie kolanowym w otwartych łańcuchach generują bardzo duże siły, które mogą działać destrukcyjnie na zoperowaną strukturę, zaś ćwiczenia wyprostu są bezpieczne w zakresie 0 – 75 stopni, lecz wykazują negatywny wpływ na staw rzepkowo-udowy. Dlatego nie są one zalecane.
Obciążanie kończyny w początkowym etapie jest możliwe tylko w specjalnej ortezie zaryglowanej w wyproście.
W trakcie terapii należy stale pamiętać o ryzyku tylnej translacji piszczeli, dlatego trzeba zwracać na to uwagę przy stosowaniu ortezy, szyny CPM, a dobrą pozycją do ćwiczeń zgięcia w stawie kolanowym, będzie leżenie przodem- siły ciążenia zapobiegną przemieszczaniu się tylnemu kości piszczelowej.
Urazy i rekonstrukcje PCL są znacznie rzadsze niż ACL dlatego wyboru zespołu lekarz prowadzący/operujący i fizjoterapeuta należy dokonać poprzez wyjątkowo skrupulatną analizę fachowców.