Encyklopedia MTG

Wszystkie B C E G K M N O P R S T U W Z

Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego

Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego – etiologia

Staw biodrowy to staw kulisty, którego panewka zbudowana jest w ⅖ z kości biodrowej, ⅖ kości kulszowej i ⅕ kości łonowej. W fizjologicznych warunkach panewka ta, dodatkowo pogłębiona przez obrębek stawowy, stanowi miejsce połączenia z głową kości udowej. Oprócz dobrze rozwiniętych więzadeł, stabilizujących ruchy zgięcia i wyprostu, staw ten posiada również więzadło głowy kości udowej.

Jednak na skutek zadziałania różnych czynników, głównie podczas porodu lub w okresie noworodkowym może dojść do nieprawidłowego osadzenia głowy kości udowej w panewce. Taki stan chorobowy nazywa się rozwojową dysplazją stawu biodrowego. Charakteryzuje się przemieszczeniem głowy kości udowej względem panewki, ponieważ jest ona zbyt płytka.

Jest wiele okoliczności, w których dochodzi do rozwoju schorzenia, a do najczęstszych należą:

  • miednicowe ustawienie płodu,
  • makrosomia płodu (kiedy masa urodzeniowa dziecka przekracza 4000 g),
  • ucisk na płód spowodowany mało rozciągniętymi mięśniami brzucha i dna miednicy (pierwszy poród),
  • płeć żeńska,
  • rozluźniające działanie hormonu relaksyny na układ torebkowo-więzadłowy,
  • występowanie dysplazji stawów biodrowych w rodzinie.

Należy również zaznaczyć, że są różne typy dysplazji stawu biodrowego u noworodków w zależności od stopnia zaawansowania:

  • biodro niestabilne, w którym dodatnio wychodzą objaw Ortolaniego i test Barlowa, który daje dobre rokowanie,
  • biodro podwichnięte często trudne do diagnostyki, charakteryzuje się dodatnim testem Barlowa i asymetrią fałdów pachwinowych oraz może przerodzić się w zwichnięcie,
  • biodro zwichnięte objaw Ortolaniego i test Barlowa są ujemne, jednak możliwe są ruchy wzdłuż osi długiej kończyny dolnej w stawie biodrowym.

Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego – postępowanie

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne polega na:

  1. Zbadaniu dwukrotnie wszystkich dzieci w ciągu pierwszych trzech miesięcy przez tego samego lekarza.
  2. Jeżeli dziecko należy do grupy wysokiego ryzyka np. ktoś rodziny miał problem ze stawem biodrowym należy wykonać USG. W niektórych przypadkach należy wykonać badanie RTG w wieku 3-4 miesięcy. Następne badanie kliniczne powinno się wykonać w 6 miesiącu życia, gdy rozpoczyna się obciążenie stawów biodrowych.
  3. Jeśli stwierdzi się zwichnięcie w stawie, należy natychmiast zastosować leczenie za pomocą aparatów ortopedycznych.

Dysplazja stawu biodrowego u noworodka

Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego u noworodkaCharakterystyczne objawy dysplazji stawu biodrowego w badaniu klinicznym noworodka są zazwyczaj związane z ruchem odwodzenia i obejmują uczucie i/lub odgłos przeskakiwania głowy kości udowej z panewki w momencie wykonywania odwodzenia na ugiętych do 90 stopni kończyn dolnych. Jest to tak zwany objaw Ortolaniego.

Jednak w niektórych przypadkach możliwa jest prowokacja objawów na skutek przywodzenia kończyn dolnych ustawionych tak samo jak w teście poprzednim. Dochodzi wtedy do podchwinięcia lub zwichnięcia stawu biodrowego, a próba ta nosi miano testu Barlowa. Oprócz tego znamiennym objawem dysplazji stawów biodrowych, które mogą pomóc w rozpoznaniu jest asymetria fałdów udowych i pachwinowych, ograniczenie ruchu odwodzenia, nierówna długość kończyn dolnych.

Niestabilność stawu biodrowego u noworodka można już zdiagnozować w pierwszych 5 dniach po porodzie. Jest to niezwykle ważne, aby rozpoznać dysplazję stawów biodrowych jak najszybciej, ponieważ widoczność objawów zmniejsza się w tej chorobie z dnia na dzień, co przekłada się na późniejsze wprowadzenia odpowiedniego leczenia. Wprowadzenie intensywnego usprawniania jak najwcześniej daje duże szanse na to, że w przyszłości dziecko nie będzie odczuwało negatywnych skutków omawianego schorzenia.

Jeśli nie ma objawów zwichnięcia, a istnieje tendencja do przemieszczania, należy zbadać dziecko trzykrotnie w odstępie tygodnia. Gdy utrzymuje się niestabilność, zalecane jest utrzymanie kończyny w odwiedzeniu za pomocą urządzeń ortopedycznych (najczęściej ok. 12 tyg.) oraz zaleca się kontrole USG lub RTG.

Najczęściej stosowanymi w początkowym etapie są szelki Pavlika, które umożliwiają utrzymanie stawów biodrowych w pozycji zgięcia 100-110 stopni oraz odwiedzenia około 50 stopni. Prawidłowe ustawienie głowy kości udowej uzyskuje się zwykle po upływie 6 tygodni stosowania tego przyrządu, jednak czas ich stosowania to około 12 tygodni.

Oprócz szelek Pavlika zastosowanie mają również poduszki Frejki oraz szyny Koszli. Po upływie 3 miesięcy można zakończyć stosowania wymienionych stabilizacji, jeżeli wynik badania USG jest zadowalający.

Niekiedy jednak leczenie zachowawcze może nie przynieść oczekiwanych rezultatów i niezbędna jest decyzja o operacyjnej repozycji stawów biodrowych. U dzieci po 6 miesiącu życia początkowo musi być wykonany wyciąg za głowę, a następnie zabieg repozycji stawu biodrowego.

Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego u dzieci starszych

Prawidłowo ukształtowane stawy biodrowe charakteryzują się odpowiednim ustawieniem sferycznej głowy kości udowej w zagłębionej panewce, która zbudowana jest w ⅖ z kości biodrowej, ⅖ z kości kulszowej i ⅕ z kości łonowej. Jednak zadziałanie wielu czynników w okresie perinatalnym (np. waga płodu >4000 g, pierwszy poród, ustawienie miednicowe, występowanie wad ukształtowania stawów biodrowych w rodzinie) może skutkować tym, że panewka jest zbyt płytka, a głowa kości udowej nie może prawidłowo ustawić się, co doprowadza do niestabilności, podwichnięć, a nawet całkowitych zwichnięć stawu biodrowego. Ten stan chorobowy nazywamy dysplazją stawu biodrowego.

Niezwykle ważna jest diagnostyka wszystkich noworodków w kierunku występowania biodra dysplastycznego, ponieważ im wcześniej zostanie wykryta, tym skuteczniejsze i mniej agresywne będzie wdrożone leczenie. W tym okresie będą występowały charakterystyczne objawy przeskakiwania stawu biodrowego przy odwodzeniu kończyn dolnych (objaw Ortolaniego) oraz możliwe podchwichnięcia i zwichnięcia w trakcie przywodzenia kończyn dolnych (objaw Barlowa). Jednak wraz ze wzrostem dziecka objawy te ulegają zanikowi i są o wiele cięższe do wykrycia u starszych dzieci.

Jeżeli jednak dojdzie do sytuacji, że dysplazja stawu biodrowego zostanie przeoczona w badaniu w okresie noworodkowym, nadal jest możliwe jej rozpoznanie, gdy dziecko już zaczyna chodzić, ponieważ choroba ta może się objawiać zaburzeniami chodu lub postawy ciała, skróceniem kończyny dolnej oraz wszelkimi dolegliwościami ze strony stawu biodrowego. Ograniczony będzie ruch odwodzenia stawu biodrowego i może występować charakterystyczne utykanie podczas chodu.

W badaniu przedmiotowym dodatnio będzie wychodził objaw Trendelenburga. Aby go wykonać, prosi się pacjenta, aby stanął na jednej nodze, a drugą ugiął w kolanie. Jeżeli miednica opadnie po stronie odciążonej, świadczy to o niewydolności mięśnia pośladkowego średniego i małego. Jeśli występuje obustronna niedomoga wymienionych mięśni pacjent będzie poruszał się tak zwanym chodem kaczkowatym.

Bardzo często w ramach zachowania równowagi z wymienionym powyżej objawem współwystępuje objaw Duchenne’a, który polega na przechyleniu tułowia w stronę kończyny dolnej podporowej.

Jeżeli zwichnięcie zostało późno rozpoznane, leczenie sprowadza się do fizjologicznego ustawienia głowy kości udowej względem panewki:

  1. Głowa kości udowej musi być odprowadzona do panewki i można to wykonać podczas ręcznych manipulacji z wcześniejszym wykorzystaniem wyciągu pośredniego. Badanie MR obrazuje które tkanki uniemożliwiają repozycje głowy kości udowej np. przyrośnięcie torebki stawowej, odwrócenie obrąbka stawowego.
  2. Po wykonaniu repozycji głowy kości udowej ustawienie musi być utrzymane do pełnej stabilizacji. We wczesnym etapie leczenia musi być zachowana ruchomość w stawie, aby zachować koncentryczny rozwój głowy kości udowej i panewki.
  3. W wielu przypadkach stwierdza się antywersję szyjki kości udowej. W celu utrzymania głowy kości udowej w panewce stawu oraz zapewnienie koncentrycznego rozwoju w stawie często wykonuje się korekcję chirurgiczną, polegającą na osteotomii rotacyjnej bliższej części kości udowej.
  4. W przypadku nieprawidłowego wykształcenia stropu panewki lub jej spłycenia w wyniku dysplazji głowa kości udowej nie jest odpowiednio utrzymywana w stawie i jest wskazaniem do wykonania osteotomii miednicy sposobem Saltera.

Po interwencjach chirurgicznych zaleca się rehabilitację. W początkowym etapie stosuje się unieruchomienie gipsowe na okres 6 tygodni w ustawieniu stawów biodrowych w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej.

Niezbędna jest ocena radiologiczna, na jakim etapie zrostu znajduje się kościec dziecka. Jeżeli stan regeneracji na to pozwala można stopniowo wprowadzać ruchy czynne kończyn dolnych, a po upływa około 3 miesięcy należy powoli obciążać kończynę dolną operowaną z uwzględnieniem nauki prawidłowego osiowego obciążania kończyny. Niezwykle ważnym elementem planu usprawniania są ćwiczenia wzmacniające nie tylko mięśnie kończyn dolnych (pośladkowych średnich i małych oraz mięśnia czworogłowego), ale również mięśnie tułowia oraz ćwiczenia zwiększające zakres ruchomości w stawach biodrowych.

Warto jednak zaznaczyć, że nie wszystkie przypadki rozwojowej dysplazji stawu biodrowego u dzieci wymagają postępowania operacyjnego. Mogą być sytuacje, w których lekarz podejmie decyzje o odroczeniu zabiegu ze względu na możliwość samoistnej przebudowy stawu biodrowego w momencie, gdy zostały jedynie resztkowe oznaki niestabilności. Jednak każdy przypadek musi być indywidualnie rozpatrzony.

Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego u dorosłych

Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego u dorosłychObecnie kładzie się duży nacisk, aby przeprowadzać dokładne badania noworodków w kierunku występowania biodra dysplastycznego. Niestety już po kilku tygodniach charakterystyczne objawy przeskakiwania głowy kości udowej (objaw Ortolaniego) czy objaw podwichnięcia stawów biodrowych (test Barlowa) zanikają, a występowanie choroby może zostać przeoczone.

Jest możliwość, że resztkowe objawy dysplazji biodra, na skutek ciągłej przebudowy kośćca u dziecka nie zostawią śladu. Jednak w wielu przypadkach niesie to za sobą konsekwencje zdrowotne w życiu dorosłym. Taka sytuacja ma miejsce, jeżeli leczenie w wieku dziecięcym nie przyniosło efektów lub choroba nie była prawidłowo zdiagnozowana.

Objawy mogą pochodzić ze stawu biodrowego jak i ze stawów kręgosłupa. Podstawowym symptomem dysplazji stawu biodrowego u dorosłych jest oczywiście ból, który zlokalizowany jest w przedniej części pachwiny i może być spowodowany uszkodzeniem chrząstki stawowej lub nadwyrężeniem mięśni. Może on pojawiać się zarówno podczas aktywności jak i przy spoczynku.

Jednym z mechanizmów, dzięki którym pacjent nie obciąża nadmiernie dysplastycznego biodra jest utykanie podczas chodu (zmniejszenie czasu podparcia). W zajętym stawie biodrowym mogą pojawić się zmiany zwyrodnieniowe występujące pomiędzy przemieszczoną głową kości udowej a panewką, w miejscu ich kontaktu. Może również dojść do powstania wad postawy, skoliozy, nieprawidłowego wzorca chodu i na skutek tego do zmian zwyrodnieniowych w kręgosłupie (przy zajęciu jednego stawu biodrowego).

W trakcie badania przedmiotowego dodatnio wychodzą objaw Trendelenburga (opadanie miednicy podczas stania jednonóż po stronie kończyny nieobciążonej) oraz towarzyszący mu objaw Duchenne’a (pochylenie tułowia w stronę kończyny podporowej w celu zachowania równowagi).

Niestety długo nieleczona lub nieprawidłowo leczona dysplazja stawu biodrowego prowadzi do wielu innych stanów chorobowych:

  • choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego, co związane jest z powstawaniem sił trących między panewką a głową kości udowej,
  • jałowa martwica głowy kości udowej,
  • staw biodrowy szpotawy,
  • konflikt udowo- panewkowy (FAI),
  • dysplazja resztkowa.

Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego – fizjoterapia i leczenie

Jednak najczęstszym powikłaniem złej diagnostyki i/lub terapii biodra dysplastycznego są zmiany zwyrodnieniowe. W niektórych przypadkach zalecane jest leczenie zachowawcze, czyli fizjoterapia. Ma ona na celu jak najdłuższe zachowanie stawu biodrowego, bez konieczności przeprowadzania zabiegu operacyjnego. Stosowana jest u pacjentów młodych lub u których nie ma jeszcze wysoce rozwiniętych zmian zwyrodnieniowych.

Sama rehabilitacja nie spowoduje usunięcia przyczyny, czyli dysplazji stawu biodrowego, ale przy użyciu odpowiedniego planu usprawniania ruchowego, stosowania zabiegów z zakresu masażu oraz fizykoterapii o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym oraz edukacji pacjenta w zakresie ergonomii pomoże uśmierzyć dolegliwości. Dodatkowo pacjenci stosują leki przeciwbólowe lub iniekcje dostawowe.

Niestety niekiedy zniszczenia chrząstki stawowej są na tyle zaawansowane, że należy podjąć decyzje o się zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego i rehabilitację. Klasyfikacją pomocną w planowaniu wymiany powierzchni omawianego stawu jest klasyfikacja przemieszczenia Crowe’a i obejmuje różne stopnie przemieszczenia się głowy kości udowej względem panewki:

  • stopień I- brak oznak lub niewielkie przemieszczenie,
  • stopień II- przemieszczenie na poziomie 50- 75%,
  • stopień III- przemieszczenie na poziomie 75- 99%,
  • stopień IV- całkowite przemieszczenie.

Po przeprowadzeniu zabiegu również zalecana jest rehabilitacja zawiera:

  • edukację pacjenta w zakresie odpowiedniego ustawiania kończyny, aby zapobiec przemieszczaniu się implantu,
  • ćwiczenia oddechowe i przeciwzakrzepowe,
  • ćwiczenia zwiększające zakres ruchomości w stawie (w początkowym etapie stosowana jest szyna do ciągłego biernego ruchu),
  • ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową (zarówno mięśni kończyn dolnych jak i tułowia),
  • ćwiczenia rozluźniające przykurczone mięśnie,
  • nauka chodu (w początkowym etapie markowane obciążenie),
  • zabiegi z zakresu fizykoterapii (termoterapia w zależności, czy pacjent lepiej toleruje zimno, czy ciepło, terapia laserowa, jonoforeza, TENS).